Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Askep pada Pasien dengan Vitiligo - Hallo sahabat askep, Pada Artikel yang anda baca kali ini dengan judul Askep pada Pasien dengan Vitiligo, kami telah mempersiapkan artikel ini dengan baik untuk anda baca dan ambil informasi didalamnya. mudah-mudahan isi postingan Artikel askep, Artikel askep pdf, Artikel asuhan keperawatan, Artikel Perawat, yang kami tulis ini dapat anda pahami. baiklah, selamat membaca.

Judul : Askep pada Pasien dengan Vitiligo
link : Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Baca juga


Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Asuhan keperawatan Pasien Vitiligo Lengkap

BAB III
VITILIGO

  1. Definisi
Pada abad ke-16 Hieronemyus Mercurialis menduga bahwa vitiligo berasal dari bahasa Latin yaitu dari kata virum atau vitellium yang berarti cacat. Vitiligo adalah kelainan kulit yang idiopatik, berbatas tegas, dan didapat, ditandai dengan adanya milky white patch atau bintik putih seperti susu dengan berbagai bentuk dan ukuran (Anju, 2011). Hal ini disebabkan karena kerusakan melanosit dalam menghasilkan pigmen pada kulit dan mukosa.         Menurut Aisyah, vitiligo merupakan kelainan pigmentasi yang didapat pada kulit dan membrane, ditandai dengan adanya macula hipopigmentasi dengan batas yang tegas dan pathogenesis yang kompleks.

Insidensi vitiligo rata-rata hanya 1% di seluruh dunia. Penyakit ini dapat mengenai semua ras dan jenis kelamin. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa wanita memiliki faktor resiko lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki, namun perbedaan ini dianggap berasal dari banyaknya laporan dari pasien yang sebagian perempuan oleh karena permasalahan kosmetik yang digunakan.

  1. Klasifikasi
Koga membagi vitiligo dalam dua golongan, yaitu :
  1. Vitiligo dengan distribusi sesuai dermatom
Vitiligo, Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 1.

  1. Vitiligo dengan distribusi tidak sesuai dermatom
Askep pada Pasien dengan Vitiligo, Vitiligo

Gambar 2.

Sedangkan berdasarkan lokalisasi dan distribusinya, Nordlund membagi menjadi :
  1. Tipe lokalisata, yang terdiri atas :
  1. Bentuk fokal : terdapat satu atau lebih macula pada satu daerah dan tidak segmental.

Gambar 3.

  1. Bentuk segmental : terdapat satu atau lebih macula dalam satu atau lebih daerah dermatom dan selalu unilateral.
Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 4.

  1. Bentuk mucosal, yang terdapat pada selaput lendir (genital dan mulut)
Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 5.

  1. Tipe generalisata, terdiri dari :
  1. Bentuk akrofasial : lesi terdapat pada bagian distal ekstremitas dan muka.
Vitiligo

Gambar 6.

  1. Bentuk vulgaris : lesi tersebar tanpa pola khusus.
Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 7.

  1. Bentuk mixed : lesi campuran segmental dan vulgaris atau akrofasial.

  1. Bentuk universalis : lesi yang luas meliputi seluruh atau hampir seluruh tubuh.
Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 8.


Vitiligo, Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambaran lokasi predileksi vitiligo


  1. Etiologi
Etiologi dari vitiligo belum diketahui, namun terdapat beberapa teori yang menjelaskan terjadinya vitiligo diantaranya kerusakan melanosit yang dihubungkan dengan genetic, cytotoxic, dan autoimun. Beberapa faktor presipitasi yang berperan dalam vitiligo adalah trauma (fisik atau emosional) atau infeksi parasite. Sumber lain menyebutkan bahwa faktor pencetus terjadinya vitiligo adalah
  1. Faktor mekanis
Pada 10-70% penderita vitiligo timbul lesi setelah trauma fisik, misalnya setelah tindakan bedah atau pada tempat bekas trauma fisik dan kimiawi.

  1. Faktor sinar matahari atau penyinaran ultraviolet
Pada 7-15% penderita vitiligo, timbul lesi setelah terpajan matahari atau UV A dan ternyata 70% lesi pertama yang timbul ada pada bagian kulit yang terpajan.

  1. Faktor psikis dan emosional
Dikatakan bahwa kira-kira 20% penderita vitiligo berkembang setelah mendapat gangguan emosi, stress psikis yang berat. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa stress dapat memacu berkurangnya oksigen untuk membentuk radikal superoksida yang selanjutnya menjadi hidrogen peroksida dan membentuk Superoxide Dismutase (SOD).

  1. Faktor hormonal
Diduga vitiligo memburuk selama proses kehamilan atau pada penggunaan kontrasepsi oral. Namun pendapat tersebut masih diragukan.

  1. Manifestasi Klinis
Kulit vitiligo menunjukkan gejala dipegmintasi dengan bercak putih yang dibatasi oleh warna kulit normal atau oleh hiperpigmentasi. Pada vitiligo, ditemukan macula dengan gambaran seperti “kapur” atau putih pucat dengan tepi yang tajam.

Progress dari penyakit ini bisa merupakan suatu pengembangan bertahap dari macula lama atau pengembangan dari macula baru.

Tangan, pergelangan tangan, lutut, leher, dan daerah disekitar mulut merupakan daerah yang sering ditemukan vitiligo. Kadang juga ditemukan rambut yang memutih atau uban premature. Gambaran rambut putih pada vitiligo, dianalogikan dengan macula putih, disebut sebagai poliosis.

  1. Patofisiologi
Masih sedikit yang diketahui tentang patogenesis vitiligo, sehingga patofisiologi penyakit ini masih menjadi teka-teki. Sampai saat ini terdapat beberapa hipotesis tentang mekanisme penghancuran melanosit pada vitiligo, yang masing-masing mempunyai kekuatan dan kelemahan, yaitu :

  1. Hipotesis autoimun
Vitiligo merupakan suatu penyakit autoimun. Pada penderita dapat ditemukan autoantibodi terhadap antigen sistem melanogenik, yaitu autoantibodi anti melanosit yang bersifat toksik terhadap melanosit dan menghambat pembentukan melanin. Dari hasil-hasil penelitian terakhir, tampaknya hipotesis autoimun banyak dianut oleh banyak ahli. Hal ini disokong dengan kenyataan bahwa insidens vitiligo meningkat pada penderita penyakit autoimun, seperti : penyakit kelenjar tiroid, alopesia areata, anemia pernisiosa, anemia  hemolitik autoimun, skleroderma, dan artritis rheumatoid.

  1. Hipotesis neurogenik
Hipotesis ini mengatakan bahwa mediator neurokimiawi seperti asetilkolin, epinefrin dan norepinefrin yang dilepaskan oleh ujung-ujung saraf perifer merupakan bahan neurotoksik yang dapat merusak melanosit ataupun menghambat produksi melanin. Bila zat-zat tersebut diproduksi berlebihan, maka sel melanosit di dekatnya akan rusak. Secara klinis dapat terlihat pada vitiligo segmental satu atau dua dermatom, dan seringkali timbul pada daerah dengan gangguan saraf seperti pada daerah paraplegia, penderita polineuritis berat.

Selain itu, beberapa bahan yang lepas dari ujung syaraf perifer pada kulit seperti Neuropeptide-Y, juga merupakan bahan toksik terhadap melanosit dan dapat menghambat proses melanogenesis. Kemungkinan Neuropeptide-Y memegang peranan dalam pathogenesis vitiligo melalui mekanisme neuroimmunity atau neuronal terhadap melanosit.

  1. Hipotesis autositotoksik
Hipotesis ini berdasarkan biokimiawi melanin dan prekursornya. Dikemukakan bahwa terdapat produk antara dari biosintesis melanin yaitu monofenol atau polifenol. Sintesis produk antara yang berlebihan tersebut akan bersifat toksik terhadap melanosit.  Berdasarkan observasi, sewaktu terjadinya sintesis melanin, terbentuk bahan kimia yang bersifat cytotoxic terhadap sitoplasma dari sel sehingga menyebabkan timbulnya kerusakan struktur yang paling penting seperti mitokondria. Lerner (1959) mengemukakan bahwa melanosit normal mempunyai proteksi terhadap proses tersebut, sedangkan pada penderita vitiligo mekanisme proteksi ini labil, sehingga bila ada gangguan, produk antara tersebut akan merusak melanosit dan akibatnya terjadi vitiligo. Hal ini secara klinis dapat terlihat lesi banyak dijumpai pada daerah kulit yang mengandung pigmen lebih banyak (berwarna lebih gelap). Juga hal ini dapat terjadi pada pekerja-pekerja industri karet, plastik dan bahan perekat karena banyak berkontak dengan bahan fenol dan katekol. 

  1. Self-destruction hypothesis
Mekanisme pertahanan yang tidak sempurna pada sintesis melanin di dalam melanosit, menyebabkan menumpuknya bahan toksik ( campuran phenolic ) yang menghancurkan melanosit. Hipotesis ini berdasarkan pengaruh bahan toksik yang dihasilkan oleh campuran kimia (phenol) terhadap fungsi melanosit.

  1. Genetik hipotesis
Vitiligo diperkirakan dapat diturunkan secara kromosom autosomal. Cacat genetic ini menyebabkan dijumpainya melanosit yang abnormal dan mudah mengalami trauma, sehingga menghalangi pertumbuhan dan diferensiasi dari melanosit.

  1. Terpapar bahan kimiawi
Depigmentasi kulit dapat terjadi terhadap pajanan Mono Benzil Et er Hidrokinon dalam sarung tangan atau detergen yang mengandung fenol.

  1. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis ditegakkan terutama berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis, serta ditunjang oleh pemeriksaan histopatologik serta pemeriksaan dengan lampu Wood. Biasanya, diagnosis vitiligo dapat dibuat dengan mudah pada pemeriksaan klinis pasien, dengan ditemukannya gambaran bercak “kapur putih”, bilateral (biasanya simetris), makula berbatas tajam pada lokasi yang khas

Pada pemeriksaan dengan lampu wood, lesi vitiligo tampak putih berkilau dan hal ini berbeda dengan kelainan hipopigmentasi lainnya. Dalam kasus-kasus tertentu, pemeriksaan histopatologik diperlukan untuk melihat ada tidaknya melanosit dan granul melanin di epidermis.

Kelainan kulit pada vitiligo juga dapat kita temukan pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron. Pada pemeriksaan ini terlihat hilangnya melanosit, dan melanosom pada keratinosit, juga terdapat perubahan dalam keratinosit: spongiosis, eksositosis, basilarvacuopathy, dan apoptosis. Beberapa penulis menjumpai infiltrate limfositik di epidermis.

  1. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan pada vitiligo yaitu repigmentasi dan menstabilkan proses depigmentasi. Proses repigmentasi yang dimaksud yaitu membentuk cadangan baru melanosit yang diharapkan akan tumbuh dalam kulit dan menghasilkan pigmen melanin. Ada banyak pilihan ter,api yang dapat memberikan hasil memuaskan pada sebagian besar pasien. Walaupun begitu pengobatan vitiligo membutuhkan waktu karena sel yang baru terbentuk akanberproliferasi dan bermigrasi ke daerah yang mengalami depigmentasi.

Metode pengobatan vitiligo dapat dibagi atas:
  1. Pengobatan secara umum
  1. Memberikan keterangan mengenai penyakit, pengobatan yang diberikan dan menjelaskan perkembangan penyakit selanjutnya kepada penderita.
  2. Penggunaan tabir surya pada daerah yang terpapar sinar matahari.penggunaan tabir surya mempunyai beberapa alas an yaitu:
  • Kulit yang mengalami depigmentasi lebih rentan terhadap sinar matahari dan dapat mengakibatkan timbulnya kanker kulit.
  • Trauma yang diakibatkan sinar matahari selanjutnya dapat memperluas daerah depigmentasi(koebner phenomeno).
  • Pengaruh sinar matahari dapat mengakibatkan daerah kulit normal menjadi lebih gelap.

  1. Kamuflase kosmetik
Tujuan penggunaaan kosmetik yaitu menyamarkan bercak putih sehingga tidak terlalu kelihatan.

  1. Repigmentasi vitiligo, dapat dilakukan dengan berbagai cara dengan melihat usia penderita yaitu:
  1. Usia dibawah 12 tahun
  1. Steroid topical
Penggunaan steroid topical diharapkan dapat meningkatkan mekanisme pertahanan terhadap autodestruksi melanosit dan menekan proses imunologis.

  1. Tacrolimus topical
Tacrolimus merupakan suatu imunosupresor yang poten dan selektif. Mekanisme kerja berdasarkan inhibisi kalsineurin yang menyebabkan supresi dari sel T dan inhibisi pelepasan sitokin. Berdasarkan penelitian,penggunaan tacrolimus 0,1% memberikan hasil yang baik pada daerah wajah dan memiliki efek samping yang lebih minimal di bandingkan dengan steroid topical poten yaitu adanya rasa panas atau terbakar dan rasa gatal,namun biasanya hilang setelah beberapa hari pengobatan.

  1. PUVA topical
Diindikasikan pada anak yang berusia lebih dari 10 tahun dengan vitiligo tipe lokalisata atau pada lesi yang luasnya kurang dari 20% permukaan tubuh. Pemaparan menggunakan UV-A dan dapat juga menggunakan sinar matahari. Lamanya pemaparan pada awal pengobatan selama 5 menit pada pengobatan berikutnya dapat ditambahkan 5 menit dan maksimum selama 15-30 menit. Pengobatan diberikan satu atau dua kali seminggu, tetapi tidak dalam 2 hari berturut-turut. Setelah selesai pemaparan, daerah tersebut dicuci dengan sabun dan dioleskan tabir surya.

  1. Usia lebih dari 12 tahun
  1. Sistemik PUVA
Indikasi penggunaan sistemik psoralen dengan pemaparan UV-A yaitu pada vitiligo tipe generalisata.Obat yang digunakan yaitu Methoxsalen (8-MOP, Oxsolaren), bekerja dengan cara menghambat mitosisyaitu dengan berikatan secara kovalen pada dasar pyrimidin dari DNA yang difotoaktivasi dengan UV-Adengan dosis yang diberikan 0,2-0,4 mg/kg/BB/oral, diminum 2 jam sebelum pemaparan. Lamanya pemaparan pada awal pengobatan selama 5 menit,pada pengobatan berikutnya dapat di tambahkan 5 menit sehingga dicapai eritema ringan dan maksimum 30 menit. Terapi ini biasanya diberikan satu atau dua kali seminggu tetapi tidak dilakukan 2 hari berturut-turut.

  1. Terapi bedah
Pasien dengan area vitiligo yang luas dan aktivitasnya stabil,dapat dilakukan transplantasi secara bedah,yaitu: autologous skin graft dan suction blister.

  1. Depigmentasi
Terapi ini merupakan pilihan pada pasien yang gagal terapi PUVA atau pada vitiligo yang luas dimanamelibatkan lebih dari 50% area permukaan tubuh atau mendekati tipe vitiligo universal. Pengobatan inimenggunakan bahan pemutih seperti 20% monobenzyl ether dari hydroquinone (benzoquin 20%), yangdioleskan pada daerah normal (dijumpai adanya melanosit). Dilakukan sekali atau dua kali sehari.

  1. Tattoo (mikropigmentasi).
Tattoo merupakan pigmen yang ditanamkan dengan menggunakan peralatan khusus yang bersifat permanen.

  1. Komplikasi
  1. Kulit terbakar matahari disebabkan kurangnya melanin dalam kulit sehingga membuat kulit lebih rentan terhadap sinar matahari.
  2. Vitiligo dapat menyebabkan kekurangan pigmen pada mata dan penurunan pendengaran (hipoakusis)
  3. Penderita vitiligo biasanya mengalami penurunan harga diri dan rasa percaya diri terutama jika area yang terkena vitiligo adalah area yang sering terlihat
  4. Poliosis
  5. Rash
  6. Koebner phenomenon

  1. Prognosis
Prognosis dari vitiligo tergantung dari lokasi yang terkena dan respon klien terhadap terapi. Vitiligo dapat menyebar dengan cepat pada daerah depigmentasi kulit secara spontan dapat repigment tanpa diketahui penyebabnya.





ASKEP Teori

  1. Pengkajian
    1. Identitas
Pada pengkajian identitas biodata (nama, jenis kelamin, umur, suku agama, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan), tanggal MRS, No.register, diagnosa medis.

  1. Riwayat Kesehatan
    1. Keluhan Utama
Didapatkan makula berwarna putih susu tidak mengandung melanosit dan berbatas tegas. Makula berwarna putih dengan diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter, bulat atau lonjong, berabatas tegas, tanpa perubahan epidermis yang lain. Daerah yang sering terkena adalah bagian ekstensor tulang terutama diatas jari, perionifisial sekitar mata, mulut dan hidung, tibialis anterior dan pergelangan tangan bagian fleksor. Untuk daerah mukosa jarang terkena, kadang-kadang mengenia genital eksterna, puting susu, bibir, dan ginggiva.

  1. Riwayat Penyakit Sekarang
Ditemukan bercak berwarna putih. Tidak terasa nyeri dan gatal. Bercak berjumlah banyak, berbentuk tidak teratur, ukuran bermacam-macam.Berawal dari bercak putih tanpa didahului oleh luka, kemudian bercak dirasakan secara perlahan melebar dan biasanya bertambah di bagian yang lain.

  1. Riwayat Penyakit Dahulu
Biasnya klien pernah mengalami keluhan yang sama dan kemudian bercak bisa menghilang. Lesi timbul setelah trauma fisik seperti tindakan bedah atau luka bakar, maupun paparan bahan kimiawi.

  1. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya terdapat salah satu keluarga klien dengan penyakit yang sama.

  1. Riwayat Obstetri dan obat-obatan
Pada vitiligo diduga akan memburuk selama kehamilan atau pada penggunaan kontrasepsi oral.

  1. Riwayat psiko, sosio, kultural
Pada pasien vitiligo, riwayat pekerjaan dapat mempengaruhi timbulnya penyakit ini seperti pada pekerja yang menggunakan sarung tangan atau detergen yang mengandung venol sehingga terjadi depigmentasi kulit karena pajanan Mono Bemzil Eter Hidokinon

  1. Pemeriksaan Fisik
Pada pengkajian fisik per sistem :
B1          : Normal
B2          : Normal
B3          : Normal
B4          : Normal
B5          : Normal
B6          : Akan ditemukan bercak putih dengan batas yang tegas pada bagian ekstensor tulang terutama diatas jari, periorofisial sekitar mata, mulut dan hidung, tibialis anteriordan pergelangan tangan bagian fleksor. Lesi bilateral dapat simetris atau asimetris.

Pemeriksaan fisik kulit juga meliputi pemeriksaan inspeksi dan palpasi.
  1. Inspeksi
  1. Inspeksi hygiene kulit: Penilaian atas kebersihan yang merupakan petunjuk umum atas kesehatan seseorang.
  2. Inspeksi adanya kelainan-kelainan seperti Macula, Erytema, Papulla, Vesikula, Pustule, Ulkus, Crusta, Excoriasi, Fissura, Cicatrix, Ptechie, Hematoma, Naevus Pigmentosus, Hiperpigmentasi, Hemangioma, Spider naevi, Striae, dll.
  3. Inspeksi pada daerah Vitiligo/hipopigmentasi dengan warna putih dan berbatas jelas yang asimptomatis (tanpa keluhan), berukuran beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter dapat simetris dan bisa pula asimetris. Inspeksi juga adanya seperti bekas luka bakar yang tampak lebih putih. Inspeksi area tubuh yang sering terkena vitiligo diantaranya adalah jari, pergelangan tangan, sekitar mata, sekitar mulut, hidung, kulit tulang kering (tibia). Kadang dapat dijumpai vitiligo di organ genital.
  4. Inspeksi apakah ada cyanosis, icterus, jaundice.

  1. Palpasi
  1. Pada palpasi, pertama-tama dirasakan kehangatan kulit, (dingin-hangat-demam), kemudian kelembabannya, klien dehidrasi terasa kering dan klien hipertyroidisme berkeringat terlalu banyak.
  2. Palpasi Texture kulit: Dirasakan halus, lunak, lentur, pada kulit normal. Teraba kasar pada defisiensi vitamin A, hipotyroid, terlalu sering mandi. Pada vitiligo biasanya tampak ada batas yang jelas pada permukaan kulit.
  3. Palpasi bagaimana turgor kulitnya, adanya krepitasi atau tidak, adanya edema atau tidak.

  1. Pemeriksaan Penunjang
    1. Pemeriksaan Wood lamp: warna putih kebiruan yang nyata dengan tepi yang berbatas tegas, karena  tidak adanya atau berkurangnya melanin pada epidermis pada lesi vitiligo, pada pemeriksaan wood lamp didapatkan sinar tidak dapat diblok dan diteruskan ke lapisan kulit yang lebih dalam.
    2. Pemeriksaan hispatologis: terjadi kekurangan melanosit pada kulit yang terkena lesi, infiltrasi limfosit primer pada dermis superficial,perivaskuler, dan perifolikuler dapat dilihat pada tepi lesi vitiligo dan pada lesi awal.

  1. Diagnosa Keperawatan
    1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi pada lesi
    2. Gangguan body image berhubungan dengan macula pada lesi.

  1. Intervensi
Diagnosa
NOC
NIC
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi pada lesi

  • Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes.
  • Wound Healing : primer dan sekunder.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X24 jam kerusakan integritas kulit
klien teratasi dengan
kriteria hasil:
  • Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
  • Luka/lesi pada kulit berkurang.
  • Perfusi jaringan baik
  • Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
  • Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
  • Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan lesi.
  • Melindungi kulit klien dari sinar matahari seperti dengan menyarankan untuk memakai pakaian panjang karena paparan sinar matahari akan memperburuk vitiligo.Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
  • Monitor kulit akan adanya kemerahan pada kulit
  • Anjurkan klien untuk memakai lotion atau sunscreen untuk melindungi dari UVA/UVB dengan pemakaian 15 menit sebelum keluar ruangan.
  • Monitor status nutrisi klien
  • Memandikan klien dengan sabun dan air hangat
Gangguan body image berhubungan dengan macula pada lesi.

  • Body image
  • Self esteem
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam gangguan body image klien teratasi dengan kriteria hasil:
  • Body image positif
  • Mampu mengidentifikasikekuatan personal
  • Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
  • Mempertahankan interaksi sosial
Body image enhancement:
  • Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya.
  • Monitor frekuensi mengkritik dirinya.
  • Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit.
  • Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
  • Identifikasi arti pengurangan melaluipemakaian alat bantu.
  • Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil.
  • Sarankan kepada keluarga untuk memberi dukungan kepada klien.

  1. Evaluasi
    1. Kerusakan integritas kulit teratasi
    2. Pasien dapat meningkatkan kepercayaan dirinya

  1. ASKEP Kasus ViTILIGO
Tn.X (19) seorang mahasiswa dari Papua yang kuliah di Surabaya datang ke Rumah Sakit Universitas Airlangga dengan keluhan bercak putih berbatas tegas pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher sejak 3 minggu yang lalu. Bercak putih akan semakin meluas jika terkena sinar matahari. Klien menyatakan bahwa dia sangat malu bertemu teman-temannya karena memiliki bercak warna pada kulit dan selalu mencoba menutupinya. Saat pengkajian ditemukan data bahwa ayah klien pernah mengalami gejala serupa dan mengalami perubahan warna rambut (beruban) sejak usia 15 tahun. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 87x/menit, napas 20x/menit, dan suhu 36,7 C. Saat dilakukan pemeriksaan dengan lampu Wood, lesi tampak putih berkilau. Klien didiagnosis vitiligo.

PENGKAJIAN
  1. Identitas Klien
  1. Nama                      : Tn.X
  2. Usia                                    : 19 tahun
  3. Jenis kelamin          : Laki-laki
  4. Alamat                    : Surabaya
  5. Pendidikan             : SMA
  6. Pekerjaan                : Mahasiswa
  7. Suku/Bangsa           : Papua/Indonesia
  8. Diagnosa medis      : Vitiligo

  1. Keluhan Utama
Bercak putih berbatas tegas pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher

  1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluhkan timbulnya bercak putih berbatas tegas pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher sejak 3 minggu yang lalu dan membawanya periksa ke RSUA.

  1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ditemukan riwayat kesehatan dahulu

  1. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah klien pernah mengalami gejala serupa dan mengalami perubahan warna rambut (beruban) sejak usia 15 tahun

  1. Riwayat Penggunaan Obat
Tidak ada riwayat penggunaan obat obat

  1. Pemeriksaan Fisik
B1(blood)                    : tidak ditemukan adanya masalah.
B2(breathing)              : tidak ditemukan adanya masalah.
B3(brain)                     : tidak ditemukan adanya masalah.
B4(bowel)                   : bercak vitiligo terdapat pada mukosa mulut.
B5(bladder)                 : tidak ditemukan adanya masalah.
B6(bone)                       : bercak putih vitiligo bisa dijumpai pada kulit tubuh manapun dengan besar makula yang berbeda-beda

ANALISA DATA
Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
DS
Klien mengatakan terdapat bercak putih pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher
DO
Ditemukan bercak putih berbatas tegas pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher
Penurunan jumlah dan fungsi melanosit






Terbentuknya bercak putih pada bagian tubuh






Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas kulit
DS
Klien menyatakan bahwa dia sangat malu bertemu teman-temannya karena memiliki bercak warna pada kulit dan selalu mencoba menutupinya
DO:
Klien tampak tidak percaya diri
Adanya bercak putih






Perbedaan warna kulit berbatas tegas dan berwarna terang






Koping inefektif





Harga diri rendah
Harga diri rendah

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
  1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pada pigmentasi
  2. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan citra tubuh

INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
1.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pada pigmentasi
Risk Control: Sun Exposure

Kriteria Hasil:
  1. Mendapatkan informasi tentang control terhadap cahaya matahari
  2. Mengidentifikasi dan menyebutkan factor risiko terpapar cahaya matahari
  3. Mampu memonitoring lamanya terpapar cahaya matahari
  4. Memilih sunscreen sesuai kebutuhan atau bahkan dengan daya proteksi lebih besar
  5. Menggunakan pakaian yang mampu melindungi dari paparan sinar matahari dan topi jika diperlukan

Impaired Skin Integrity
  1. Medication administration: skin
  2. Skin surveillance

Skin Surveilance
  1. Monitoring warna dan suhu kulit
  2. Dokumentasikan perubahan pada kulit
  3. Instruksikan keluarga tentang gejala kerusakan kulit yang tepat
2.
Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan citra tubuh
Self-esteem

Kriteria Hasil:
  1. Mengatakan penerimaan tehadap keadaan diri sendiri
  2. Mempertahankan kesuksesan interaksi di lingkungan sekolah/kampus
  3. Mempertahankan kesuksesan interaksi sosial
  4. Menyatakan level kenyamanan dengan keadaan diiri sendiri
  5. Merasa dihargai

Self-esteem: situational low
  1. Meningkatkan citra tubuh
  2. Meningkatkan harga diri
  3. Meningkatkan sosialisasi
  4. Memberikan dukungan emosi
  5. Meningkatkan support system

Self-esteem enhancement
  1. Memonitoring pernyataan harga diri klien
  2. Membuat pernyataan positif tentang klien
  3. Mempertahankan kontak mata saat berkomunikasi dengan orang lain
  4. Penerimaan terhadap perubahan pada dirinya sendiri



EVALUASI
  1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pada pigmentasi


No.
Indikator Target
(Kriteria Hasil)
Tingkat Kontrol Nyeri
Tidak bisa menjelaskan
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
1
2
3
4
5
1.
Klien mendapatkan informasi tentang control terhadap cahaya matahari
1
2
3
4
Oval: 5
2.
Klien mengidentifikasi dan menyebutkan factor risiko terpapar cahaya matahari
1
2
3
4
Oval: 5
3.
Klien mampu memonitoring lamanya terpapar cahaya matahari
1
2
3
4
Oval: 5
4.
Memilih sunscreen sesuai kebutuhan atau bahkan dengan daya proteksi lebih besar
1
2
3
4
Oval: 5
5.
Klien menggunakan pakaian yang mampu melindungi dari paparan sinar matahari dan topi jika diperlukan
1
2
3
4
Oval: 5

  1. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan citra tubuh
No.
Indikator Target
(Kriteria Hasil)
Tingkat Kontrol Nyeri
Tidak bisa menjelaskan
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
1
2
3
4
5
1.
Klien mengatakan penerimaan tehadap keadaan diri sendiri
1
2
3
Oval: 4
5
2.
Klien mempertahankan kesuksesan interaksi di lingkungan sekolah/kampus
1
2
3
4
Oval: 5
3.
Klien mempertahankan kesuksesan interaksi sosial
1
2
3
4
Oval: 5
4.
Klien menyatakan level kenyamanan dengan keadaan diiri sendiri
1
2
3
Oval: 4
5
5.
Klien merasa dihargai
1
2
3
4
Oval: 5



DAFTAR PUSTAKA

Aisyah, Siti. 2013. Vitiligo. Diakses dari www.scribd.com/doc/140402668/VITILIGO-doc#scribd pada 29/04/2015.
American Academy of Dermatology. Vitiligo: tips for managing. http://www.aad.org/dermatology-a-to-z/diseases-and-treatments/u---w/vitiligo/tips. Diakses pada tanggal 26 April 2015 pukul 20.30
Anonim. 2012. http://www.nhs.uk/Conditions/Vitiligo/Pages/Introduction.aspx Diakses pada tanggal 26 April 2015 pukul 20.35
Eagle, Sharon. 2012. Disease in a Flash! An Interactive, Flash-Card Approach. Philadelphia: F. A Davis Company
Babu, Hanish. 2009.  Normal Course and Prognosis of Vitiligo. http://www.persify.com/id/perspectives/medical-conditions-diseases/albinisme-_-9510001031307. Diakses pada tanggal 26 Maret 2014 pukul 20.35.
Doengoes, E.M., Moorhouse, M, F., & Geissler, A. C. (2002). Nursing care plans: gidelines for planning and documenting patient care (3rd ed). Jakarta: EGC.
http://www.home-remedies-for-you.com/albinism/prognosis.html
Jain, Anju.,Jyoti Mal.,Vibhu Mehndiratta, et al. Study of Oxidative Stress in Vitiligo. Ind J Clin Biochem (Jan-Mar 2011). 26(1):78-81. DOI 10.1007/s12291-010-0045-7.
James WD, Berger TG, Elston DM. 2006. Andrew’s Disease of The Skin. 10th ed. Saunders Elseiver: Philadelpia. 860-862.
Montemarano A et al, Melasma; Medscape, Mar 2011
Susanto, Agus Henry. 2013. Albinisme pada Manusia. Fakultas Biologi Unsoed.
Taylor, C. M., & Ralph, S. S. (2010). Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana Asuhan. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. 2009. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC
Williams, Hywel, et al. 2014. Evidence Based Dermatology 3rd Edition. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc
Wolff K, Johnson RA. 2009. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. Mcgraw Hill Medical : NewYork.335-341.
Taylor, C. M., & Ralph, S. S. (2010). Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana Asuhan.Jakarta: EGC.






BAB III
VITILIGO

  1. Definisi
Pada abad ke-16 Hieronemyus Mercurialis menduga bahwa vitiligo berasal dari bahasa Latin yaitu dari kata virum atau vitellium yang berarti cacat. Vitiligo adalah kelainan kulit yang idiopatik, berbatas tegas, dan didapat, ditandai dengan adanya milky white patch atau bintik putih seperti susu dengan berbagai bentuk dan ukuran (Anju, 2011). Hal ini disebabkan karena kerusakan melanosit dalam menghasilkan pigmen pada kulit dan mukosa.         Menurut Aisyah, vitiligo merupakan kelainan pigmentasi yang didapat pada kulit dan membrane, ditandai dengan adanya macula hipopigmentasi dengan batas yang tegas dan pathogenesis yang kompleks.

Insidensi vitiligo rata-rata hanya 1% di seluruh dunia. Penyakit ini dapat mengenai semua ras dan jenis kelamin. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa wanita memiliki faktor resiko lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki, namun perbedaan ini dianggap berasal dari banyaknya laporan dari pasien yang sebagian perempuan oleh karena permasalahan kosmetik yang digunakan.

  1. Klasifikasi
Koga membagi vitiligo dalam dua golongan, yaitu :
  1. Vitiligo dengan distribusi sesuai dermatom
Vitiligo, Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 1.

  1. Vitiligo dengan distribusi tidak sesuai dermatom
Askep pada Pasien dengan Vitiligo, Vitiligo

Gambar 2.

Sedangkan berdasarkan lokalisasi dan distribusinya, Nordlund membagi menjadi :
  1. Tipe lokalisata, yang terdiri atas :
  1. Bentuk fokal : terdapat satu atau lebih macula pada satu daerah dan tidak segmental.

Gambar 3.

  1. Bentuk segmental : terdapat satu atau lebih macula dalam satu atau lebih daerah dermatom dan selalu unilateral.
Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 4.

  1. Bentuk mucosal, yang terdapat pada selaput lendir (genital dan mulut)
Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 5.

  1. Tipe generalisata, terdiri dari :
  1. Bentuk akrofasial : lesi terdapat pada bagian distal ekstremitas dan muka.
Vitiligo

Gambar 6.

  1. Bentuk vulgaris : lesi tersebar tanpa pola khusus.
Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 7.

  1. Bentuk mixed : lesi campuran segmental dan vulgaris atau akrofasial.

  1. Bentuk universalis : lesi yang luas meliputi seluruh atau hampir seluruh tubuh.
Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 8.


Vitiligo, Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambaran lokasi predileksi vitiligo


  1. Etiologi
Etiologi dari vitiligo belum diketahui, namun terdapat beberapa teori yang menjelaskan terjadinya vitiligo diantaranya kerusakan melanosit yang dihubungkan dengan genetic, cytotoxic, dan autoimun. Beberapa faktor presipitasi yang berperan dalam vitiligo adalah trauma (fisik atau emosional) atau infeksi parasite. Sumber lain menyebutkan bahwa faktor pencetus terjadinya vitiligo adalah
  1. Faktor mekanis
Pada 10-70% penderita vitiligo timbul lesi setelah trauma fisik, misalnya setelah tindakan bedah atau pada tempat bekas trauma fisik dan kimiawi.

  1. Faktor sinar matahari atau penyinaran ultraviolet
Pada 7-15% penderita vitiligo, timbul lesi setelah terpajan matahari atau UV A dan ternyata 70% lesi pertama yang timbul ada pada bagian kulit yang terpajan.

  1. Faktor psikis dan emosional
Dikatakan bahwa kira-kira 20% penderita vitiligo berkembang setelah mendapat gangguan emosi, stress psikis yang berat. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa stress dapat memacu berkurangnya oksigen untuk membentuk radikal superoksida yang selanjutnya menjadi hidrogen peroksida dan membentuk Superoxide Dismutase (SOD).

  1. Faktor hormonal
Diduga vitiligo memburuk selama proses kehamilan atau pada penggunaan kontrasepsi oral. Namun pendapat tersebut masih diragukan.

  1. Manifestasi Klinis
Kulit vitiligo menunjukkan gejala dipegmintasi dengan bercak putih yang dibatasi oleh warna kulit normal atau oleh hiperpigmentasi. Pada vitiligo, ditemukan macula dengan gambaran seperti “kapur” atau putih pucat dengan tepi yang tajam.

Progress dari penyakit ini bisa merupakan suatu pengembangan bertahap dari macula lama atau pengembangan dari macula baru.

Tangan, pergelangan tangan, lutut, leher, dan daerah disekitar mulut merupakan daerah yang sering ditemukan vitiligo. Kadang juga ditemukan rambut yang memutih atau uban premature. Gambaran rambut putih pada vitiligo, dianalogikan dengan macula putih, disebut sebagai poliosis.

  1. Patofisiologi
Masih sedikit yang diketahui tentang patogenesis vitiligo, sehingga patofisiologi penyakit ini masih menjadi teka-teki. Sampai saat ini terdapat beberapa hipotesis tentang mekanisme penghancuran melanosit pada vitiligo, yang masing-masing mempunyai kekuatan dan kelemahan, yaitu :

  1. Hipotesis autoimun
Vitiligo merupakan suatu penyakit autoimun. Pada penderita dapat ditemukan autoantibodi terhadap antigen sistem melanogenik, yaitu autoantibodi anti melanosit yang bersifat toksik terhadap melanosit dan menghambat pembentukan melanin. Dari hasil-hasil penelitian terakhir, tampaknya hipotesis autoimun banyak dianut oleh banyak ahli. Hal ini disokong dengan kenyataan bahwa insidens vitiligo meningkat pada penderita penyakit autoimun, seperti : penyakit kelenjar tiroid, alopesia areata, anemia pernisiosa, anemia  hemolitik autoimun, skleroderma, dan artritis rheumatoid.

  1. Hipotesis neurogenik
Hipotesis ini mengatakan bahwa mediator neurokimiawi seperti asetilkolin, epinefrin dan norepinefrin yang dilepaskan oleh ujung-ujung saraf perifer merupakan bahan neurotoksik yang dapat merusak melanosit ataupun menghambat produksi melanin. Bila zat-zat tersebut diproduksi berlebihan, maka sel melanosit di dekatnya akan rusak. Secara klinis dapat terlihat pada vitiligo segmental satu atau dua dermatom, dan seringkali timbul pada daerah dengan gangguan saraf seperti pada daerah paraplegia, penderita polineuritis berat.

Selain itu, beberapa bahan yang lepas dari ujung syaraf perifer pada kulit seperti Neuropeptide-Y, juga merupakan bahan toksik terhadap melanosit dan dapat menghambat proses melanogenesis. Kemungkinan Neuropeptide-Y memegang peranan dalam pathogenesis vitiligo melalui mekanisme neuroimmunity atau neuronal terhadap melanosit.

  1. Hipotesis autositotoksik
Hipotesis ini berdasarkan biokimiawi melanin dan prekursornya. Dikemukakan bahwa terdapat produk antara dari biosintesis melanin yaitu monofenol atau polifenol. Sintesis produk antara yang berlebihan tersebut akan bersifat toksik terhadap melanosit.  Berdasarkan observasi, sewaktu terjadinya sintesis melanin, terbentuk bahan kimia yang bersifat cytotoxic terhadap sitoplasma dari sel sehingga menyebabkan timbulnya kerusakan struktur yang paling penting seperti mitokondria. Lerner (1959) mengemukakan bahwa melanosit normal mempunyai proteksi terhadap proses tersebut, sedangkan pada penderita vitiligo mekanisme proteksi ini labil, sehingga bila ada gangguan, produk antara tersebut akan merusak melanosit dan akibatnya terjadi vitiligo. Hal ini secara klinis dapat terlihat lesi banyak dijumpai pada daerah kulit yang mengandung pigmen lebih banyak (berwarna lebih gelap). Juga hal ini dapat terjadi pada pekerja-pekerja industri karet, plastik dan bahan perekat karena banyak berkontak dengan bahan fenol dan katekol. 

  1. Self-destruction hypothesis
Mekanisme pertahanan yang tidak sempurna pada sintesis melanin di dalam melanosit, menyebabkan menumpuknya bahan toksik ( campuran phenolic ) yang menghancurkan melanosit. Hipotesis ini berdasarkan pengaruh bahan toksik yang dihasilkan oleh campuran kimia (phenol) terhadap fungsi melanosit.

  1. Genetik hipotesis
Vitiligo diperkirakan dapat diturunkan secara kromosom autosomal. Cacat genetic ini menyebabkan dijumpainya melanosit yang abnormal dan mudah mengalami trauma, sehingga menghalangi pertumbuhan dan diferensiasi dari melanosit.

  1. Terpapar bahan kimiawi
Depigmentasi kulit dapat terjadi terhadap pajanan Mono Benzil Et er Hidrokinon dalam sarung tangan atau detergen yang mengandung fenol.

  1. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis ditegakkan terutama berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis, serta ditunjang oleh pemeriksaan histopatologik serta pemeriksaan dengan lampu Wood. Biasanya, diagnosis vitiligo dapat dibuat dengan mudah pada pemeriksaan klinis pasien, dengan ditemukannya gambaran bercak “kapur putih”, bilateral (biasanya simetris), makula berbatas tajam pada lokasi yang khas

Pada pemeriksaan dengan lampu wood, lesi vitiligo tampak putih berkilau dan hal ini berbeda dengan kelainan hipopigmentasi lainnya. Dalam kasus-kasus tertentu, pemeriksaan histopatologik diperlukan untuk melihat ada tidaknya melanosit dan granul melanin di epidermis.

Kelainan kulit pada vitiligo juga dapat kita temukan pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron. Pada pemeriksaan ini terlihat hilangnya melanosit, dan melanosom pada keratinosit, juga terdapat perubahan dalam keratinosit: spongiosis, eksositosis, basilarvacuopathy, dan apoptosis. Beberapa penulis menjumpai infiltrate limfositik di epidermis.

  1. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan pada vitiligo yaitu repigmentasi dan menstabilkan proses depigmentasi. Proses repigmentasi yang dimaksud yaitu membentuk cadangan baru melanosit yang diharapkan akan tumbuh dalam kulit dan menghasilkan pigmen melanin. Ada banyak pilihan ter,api yang dapat memberikan hasil memuaskan pada sebagian besar pasien. Walaupun begitu pengobatan vitiligo membutuhkan waktu karena sel yang baru terbentuk akanberproliferasi dan bermigrasi ke daerah yang mengalami depigmentasi.

Metode pengobatan vitiligo dapat dibagi atas:
  1. Pengobatan secara umum
  1. Memberikan keterangan mengenai penyakit, pengobatan yang diberikan dan menjelaskan perkembangan penyakit selanjutnya kepada penderita.
  2. Penggunaan tabir surya pada daerah yang terpapar sinar matahari.penggunaan tabir surya mempunyai beberapa alas an yaitu:
  • Kulit yang mengalami depigmentasi lebih rentan terhadap sinar matahari dan dapat mengakibatkan timbulnya kanker kulit.
  • Trauma yang diakibatkan sinar matahari selanjutnya dapat memperluas daerah depigmentasi(koebner phenomeno).
  • Pengaruh sinar matahari dapat mengakibatkan daerah kulit normal menjadi lebih gelap.

  1. Kamuflase kosmetik
Tujuan penggunaaan kosmetik yaitu menyamarkan bercak putih sehingga tidak terlalu kelihatan.

  1. Repigmentasi vitiligo, dapat dilakukan dengan berbagai cara dengan melihat usia penderita yaitu:
  1. Usia dibawah 12 tahun
  1. Steroid topical
Penggunaan steroid topical diharapkan dapat meningkatkan mekanisme pertahanan terhadap autodestruksi melanosit dan menekan proses imunologis.

  1. Tacrolimus topical
Tacrolimus merupakan suatu imunosupresor yang poten dan selektif. Mekanisme kerja berdasarkan inhibisi kalsineurin yang menyebabkan supresi dari sel T dan inhibisi pelepasan sitokin. Berdasarkan penelitian,penggunaan tacrolimus 0,1% memberikan hasil yang baik pada daerah wajah dan memiliki efek samping yang lebih minimal di bandingkan dengan steroid topical poten yaitu adanya rasa panas atau terbakar dan rasa gatal,namun biasanya hilang setelah beberapa hari pengobatan.

  1. PUVA topical
Diindikasikan pada anak yang berusia lebih dari 10 tahun dengan vitiligo tipe lokalisata atau pada lesi yang luasnya kurang dari 20% permukaan tubuh. Pemaparan menggunakan UV-A dan dapat juga menggunakan sinar matahari. Lamanya pemaparan pada awal pengobatan selama 5 menit pada pengobatan berikutnya dapat ditambahkan 5 menit dan maksimum selama 15-30 menit. Pengobatan diberikan satu atau dua kali seminggu, tetapi tidak dalam 2 hari berturut-turut. Setelah selesai pemaparan, daerah tersebut dicuci dengan sabun dan dioleskan tabir surya.

  1. Usia lebih dari 12 tahun
  1. Sistemik PUVA
Indikasi penggunaan sistemik psoralen dengan pemaparan UV-A yaitu pada vitiligo tipe generalisata.Obat yang digunakan yaitu Methoxsalen (8-MOP, Oxsolaren), bekerja dengan cara menghambat mitosisyaitu dengan berikatan secara kovalen pada dasar pyrimidin dari DNA yang difotoaktivasi dengan UV-Adengan dosis yang diberikan 0,2-0,4 mg/kg/BB/oral, diminum 2 jam sebelum pemaparan. Lamanya pemaparan pada awal pengobatan selama 5 menit,pada pengobatan berikutnya dapat di tambahkan 5 menit sehingga dicapai eritema ringan dan maksimum 30 menit. Terapi ini biasanya diberikan satu atau dua kali seminggu tetapi tidak dilakukan 2 hari berturut-turut.

  1. Terapi bedah
Pasien dengan area vitiligo yang luas dan aktivitasnya stabil,dapat dilakukan transplantasi secara bedah,yaitu: autologous skin graft dan suction blister.

  1. Depigmentasi
Terapi ini merupakan pilihan pada pasien yang gagal terapi PUVA atau pada vitiligo yang luas dimanamelibatkan lebih dari 50% area permukaan tubuh atau mendekati tipe vitiligo universal. Pengobatan inimenggunakan bahan pemutih seperti 20% monobenzyl ether dari hydroquinone (benzoquin 20%), yangdioleskan pada daerah normal (dijumpai adanya melanosit). Dilakukan sekali atau dua kali sehari.

  1. Tattoo (mikropigmentasi).
Tattoo merupakan pigmen yang ditanamkan dengan menggunakan peralatan khusus yang bersifat permanen.

  1. Komplikasi
  1. Kulit terbakar matahari disebabkan kurangnya melanin dalam kulit sehingga membuat kulit lebih rentan terhadap sinar matahari.
  2. Vitiligo dapat menyebabkan kekurangan pigmen pada mata dan penurunan pendengaran (hipoakusis)
  3. Penderita vitiligo biasanya mengalami penurunan harga diri dan rasa percaya diri terutama jika area yang terkena vitiligo adalah area yang sering terlihat
  4. Poliosis
  5. Rash
  6. Koebner phenomenon

  1. Prognosis
Prognosis dari vitiligo tergantung dari lokasi yang terkena dan respon klien terhadap terapi. Vitiligo dapat menyebar dengan cepat pada daerah depigmentasi kulit secara spontan dapat repigment tanpa diketahui penyebabnya.





ASKEP Teori

  1. Pengkajian
    1. Identitas
Pada pengkajian identitas biodata (nama, jenis kelamin, umur, suku agama, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan), tanggal MRS, No.register, diagnosa medis.

  1. Riwayat Kesehatan
    1. Keluhan Utama
Didapatkan makula berwarna putih susu tidak mengandung melanosit dan berbatas tegas. Makula berwarna putih dengan diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter, bulat atau lonjong, berabatas tegas, tanpa perubahan epidermis yang lain. Daerah yang sering terkena adalah bagian ekstensor tulang terutama diatas jari, perionifisial sekitar mata, mulut dan hidung, tibialis anterior dan pergelangan tangan bagian fleksor. Untuk daerah mukosa jarang terkena, kadang-kadang mengenia genital eksterna, puting susu, bibir, dan ginggiva.

  1. Riwayat Penyakit Sekarang
Ditemukan bercak berwarna putih. Tidak terasa nyeri dan gatal. Bercak berjumlah banyak, berbentuk tidak teratur, ukuran bermacam-macam.Berawal dari bercak putih tanpa didahului oleh luka, kemudian bercak dirasakan secara perlahan melebar dan biasanya bertambah di bagian yang lain.

  1. Riwayat Penyakit Dahulu
Biasnya klien pernah mengalami keluhan yang sama dan kemudian bercak bisa menghilang. Lesi timbul setelah trauma fisik seperti tindakan bedah atau luka bakar, maupun paparan bahan kimiawi.

  1. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya terdapat salah satu keluarga klien dengan penyakit yang sama.

  1. Riwayat Obstetri dan obat-obatan
Pada vitiligo diduga akan memburuk selama kehamilan atau pada penggunaan kontrasepsi oral.

  1. Riwayat psiko, sosio, kultural
Pada pasien vitiligo, riwayat pekerjaan dapat mempengaruhi timbulnya penyakit ini seperti pada pekerja yang menggunakan sarung tangan atau detergen yang mengandung venol sehingga terjadi depigmentasi kulit karena pajanan Mono Bemzil Eter Hidokinon

  1. Pemeriksaan Fisik
Pada pengkajian fisik per sistem :
B1          : Normal
B2          : Normal
B3          : Normal
B4          : Normal
B5          : Normal
B6          : Akan ditemukan bercak putih dengan batas yang tegas pada bagian ekstensor tulang terutama diatas jari, periorofisial sekitar mata, mulut dan hidung, tibialis anteriordan pergelangan tangan bagian fleksor. Lesi bilateral dapat simetris atau asimetris.

Pemeriksaan fisik kulit juga meliputi pemeriksaan inspeksi dan palpasi.
  1. Inspeksi
  1. Inspeksi hygiene kulit: Penilaian atas kebersihan yang merupakan petunjuk umum atas kesehatan seseorang.
  2. Inspeksi adanya kelainan-kelainan seperti Macula, Erytema, Papulla, Vesikula, Pustule, Ulkus, Crusta, Excoriasi, Fissura, Cicatrix, Ptechie, Hematoma, Naevus Pigmentosus, Hiperpigmentasi, Hemangioma, Spider naevi, Striae, dll.
  3. Inspeksi pada daerah Vitiligo/hipopigmentasi dengan warna putih dan berbatas jelas yang asimptomatis (tanpa keluhan), berukuran beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter dapat simetris dan bisa pula asimetris. Inspeksi juga adanya seperti bekas luka bakar yang tampak lebih putih. Inspeksi area tubuh yang sering terkena vitiligo diantaranya adalah jari, pergelangan tangan, sekitar mata, sekitar mulut, hidung, kulit tulang kering (tibia). Kadang dapat dijumpai vitiligo di organ genital.
  4. Inspeksi apakah ada cyanosis, icterus, jaundice.

  1. Palpasi
  1. Pada palpasi, pertama-tama dirasakan kehangatan kulit, (dingin-hangat-demam), kemudian kelembabannya, klien dehidrasi terasa kering dan klien hipertyroidisme berkeringat terlalu banyak.
  2. Palpasi Texture kulit: Dirasakan halus, lunak, lentur, pada kulit normal. Teraba kasar pada defisiensi vitamin A, hipotyroid, terlalu sering mandi. Pada vitiligo biasanya tampak ada batas yang jelas pada permukaan kulit.
  3. Palpasi bagaimana turgor kulitnya, adanya krepitasi atau tidak, adanya edema atau tidak.

  1. Pemeriksaan Penunjang
    1. Pemeriksaan Wood lamp: warna putih kebiruan yang nyata dengan tepi yang berbatas tegas, karena  tidak adanya atau berkurangnya melanin pada epidermis pada lesi vitiligo, pada pemeriksaan wood lamp didapatkan sinar tidak dapat diblok dan diteruskan ke lapisan kulit yang lebih dalam.
    2. Pemeriksaan hispatologis: terjadi kekurangan melanosit pada kulit yang terkena lesi, infiltrasi limfosit primer pada dermis superficial,perivaskuler, dan perifolikuler dapat dilihat pada tepi lesi vitiligo dan pada lesi awal.

  1. Diagnosa Keperawatan
    1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi pada lesi
    2. Gangguan body image berhubungan dengan macula pada lesi.

  1. Intervensi
Diagnosa
NOC
NIC
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi pada lesi

  • Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes.
  • Wound Healing : primer dan sekunder.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X24 jam kerusakan integritas kulit
klien teratasi dengan
kriteria hasil:
  • Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
  • Luka/lesi pada kulit berkurang.
  • Perfusi jaringan baik
  • Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
  • Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
  • Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan lesi.
  • Melindungi kulit klien dari sinar matahari seperti dengan menyarankan untuk memakai pakaian panjang karena paparan sinar matahari akan memperburuk vitiligo.Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
  • Monitor kulit akan adanya kemerahan pada kulit
  • Anjurkan klien untuk memakai lotion atau sunscreen untuk melindungi dari UVA/UVB dengan pemakaian 15 menit sebelum keluar ruangan.
  • Monitor status nutrisi klien
  • Memandikan klien dengan sabun dan air hangat
Gangguan body image berhubungan dengan macula pada lesi.

  • Body image
  • Self esteem
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam gangguan body image klien teratasi dengan kriteria hasil:
  • Body image positif
  • Mampu mengidentifikasikekuatan personal
  • Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
  • Mempertahankan interaksi sosial
Body image enhancement:
  • Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya.
  • Monitor frekuensi mengkritik dirinya.
  • Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit.
  • Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
  • Identifikasi arti pengurangan melaluipemakaian alat bantu.
  • Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil.
  • Sarankan kepada keluarga untuk memberi dukungan kepada klien.

  1. Evaluasi
    1. Kerusakan integritas kulit teratasi
    2. Pasien dapat meningkatkan kepercayaan dirinya

  1. ASKEP Kasus ViTILIGO
Tn.X (19) seorang mahasiswa dari Papua yang kuliah di Surabaya datang ke Rumah Sakit Universitas Airlangga dengan keluhan bercak putih berbatas tegas pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher sejak 3 minggu yang lalu. Bercak putih akan semakin meluas jika terkena sinar matahari. Klien menyatakan bahwa dia sangat malu bertemu teman-temannya karena memiliki bercak warna pada kulit dan selalu mencoba menutupinya. Saat pengkajian ditemukan data bahwa ayah klien pernah mengalami gejala serupa dan mengalami perubahan warna rambut (beruban) sejak usia 15 tahun. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 87x/menit, napas 20x/menit, dan suhu 36,7 C. Saat dilakukan pemeriksaan dengan lampu Wood, lesi tampak putih berkilau. Klien didiagnosis vitiligo.

PENGKAJIAN
  1. Identitas Klien
  1. Nama                      : Tn.X
  2. Usia                                    : 19 tahun
  3. Jenis kelamin          : Laki-laki
  4. Alamat                    : Surabaya
  5. Pendidikan             : SMA
  6. Pekerjaan                : Mahasiswa
  7. Suku/Bangsa           : Papua/Indonesia
  8. Diagnosa medis      : Vitiligo

  1. Keluhan Utama
Bercak putih berbatas tegas pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher

  1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluhkan timbulnya bercak putih berbatas tegas pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher sejak 3 minggu yang lalu dan membawanya periksa ke RSUA.

  1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ditemukan riwayat kesehatan dahulu

  1. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah klien pernah mengalami gejala serupa dan mengalami perubahan warna rambut (beruban) sejak usia 15 tahun

  1. Riwayat Penggunaan Obat
Tidak ada riwayat penggunaan obat obat

  1. Pemeriksaan Fisik
B1(blood)                    : tidak ditemukan adanya masalah.
B2(breathing)              : tidak ditemukan adanya masalah.
B3(brain)                     : tidak ditemukan adanya masalah.
B4(bowel)                   : bercak vitiligo terdapat pada mukosa mulut.
B5(bladder)                 : tidak ditemukan adanya masalah.
B6(bone)                       : bercak putih vitiligo bisa dijumpai pada kulit tubuh manapun dengan besar makula yang berbeda-beda

ANALISA DATA
Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
DS
Klien mengatakan terdapat bercak putih pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher
DO
Ditemukan bercak putih berbatas tegas pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher
Penurunan jumlah dan fungsi melanosit






Terbentuknya bercak putih pada bagian tubuh






Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas kulit
DS
Klien menyatakan bahwa dia sangat malu bertemu teman-temannya karena memiliki bercak warna pada kulit dan selalu mencoba menutupinya
DO:
Klien tampak tidak percaya diri
Adanya bercak putih






Perbedaan warna kulit berbatas tegas dan berwarna terang






Koping inefektif





Harga diri rendah
Harga diri rendah

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
  1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pada pigmentasi
  2. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan citra tubuh

INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
1.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pada pigmentasi
Risk Control: Sun Exposure

Kriteria Hasil:
  1. Mendapatkan informasi tentang control terhadap cahaya matahari
  2. Mengidentifikasi dan menyebutkan factor risiko terpapar cahaya matahari
  3. Mampu memonitoring lamanya terpapar cahaya matahari
  4. Memilih sunscreen sesuai kebutuhan atau bahkan dengan daya proteksi lebih besar
  5. Menggunakan pakaian yang mampu melindungi dari paparan sinar matahari dan topi jika diperlukan

Impaired Skin Integrity
  1. Medication administration: skin
  2. Skin surveillance

Skin Surveilance
  1. Monitoring warna dan suhu kulit
  2. Dokumentasikan perubahan pada kulit
  3. Instruksikan keluarga tentang gejala kerusakan kulit yang tepat
2.
Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan citra tubuh
Self-esteem

Kriteria Hasil:
  1. Mengatakan penerimaan tehadap keadaan diri sendiri
  2. Mempertahankan kesuksesan interaksi di lingkungan sekolah/kampus
  3. Mempertahankan kesuksesan interaksi sosial
  4. Menyatakan level kenyamanan dengan keadaan diiri sendiri
  5. Merasa dihargai

Self-esteem: situational low
  1. Meningkatkan citra tubuh
  2. Meningkatkan harga diri
  3. Meningkatkan sosialisasi
  4. Memberikan dukungan emosi
  5. Meningkatkan support system

Self-esteem enhancement
  1. Memonitoring pernyataan harga diri klien
  2. Membuat pernyataan positif tentang klien
  3. Mempertahankan kontak mata saat berkomunikasi dengan orang lain
  4. Penerimaan terhadap perubahan pada dirinya sendiri



EVALUASI
  1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pada pigmentasi


No.
Indikator Target
(Kriteria Hasil)
Tingkat Kontrol Nyeri
Tidak bisa menjelaskan
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
1
2
3
4
5
1.
Klien mendapatkan informasi tentang control terhadap cahaya matahari
1
2
3
4
Oval: 5
2.
Klien mengidentifikasi dan menyebutkan factor risiko terpapar cahaya matahari
1
2
3
4
Oval: 5
3.
Klien mampu memonitoring lamanya terpapar cahaya matahari
1
2
3
4
Oval: 5
4.
Memilih sunscreen sesuai kebutuhan atau bahkan dengan daya proteksi lebih besar
1
2
3
4
Oval: 5
5.
Klien menggunakan pakaian yang mampu melindungi dari paparan sinar matahari dan topi jika diperlukan
1
2
3
4
Oval: 5

  1. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan citra tubuh
No.
Indikator Target
(Kriteria Hasil)
Tingkat Kontrol Nyeri
Tidak bisa menjelaskan
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
1
2
3
4
5
1.
Klien mengatakan penerimaan tehadap keadaan diri sendiri
1
2
3
Oval: 4
5
2.
Klien mempertahankan kesuksesan interaksi di lingkungan sekolah/kampus
1
2
3
4
Oval: 5
3.
Klien mempertahankan kesuksesan interaksi sosial
1
2
3
4
Oval: 5
4.
Klien menyatakan level kenyamanan dengan keadaan diiri sendiri
1
2
3
Oval: 4
5
5.
Klien merasa dihargai
1
2
3
4
Oval: 5



DAFTAR PUSTAKA

Aisyah, Siti. 2013. Vitiligo. Diakses dari www.scribd.com/doc/140402668/VITILIGO-doc#scribd pada 29/04/2015.
American Academy of Dermatology. Vitiligo: tips for managing. http://www.aad.org/dermatology-a-to-z/diseases-and-treatments/u---w/vitiligo/tips. Diakses pada tanggal 26 April 2015 pukul 20.30
Anonim. 2012. http://www.nhs.uk/Conditions/Vitiligo/Pages/Introduction.aspx Diakses pada tanggal 26 April 2015 pukul 20.35
Eagle, Sharon. 2012. Disease in a Flash! An Interactive, Flash-Card Approach. Philadelphia: F. A Davis Company
Babu, Hanish. 2009.  Normal Course and Prognosis of Vitiligo. http://www.persify.com/id/perspectives/medical-conditions-diseases/albinisme-_-9510001031307. Diakses pada tanggal 26 Maret 2014 pukul 20.35.
Doengoes, E.M., Moorhouse, M, F., & Geissler, A. C. (2002). Nursing care plans: gidelines for planning and documenting patient care (3rd ed). Jakarta: EGC.
http://www.home-remedies-for-you.com/albinism/prognosis.html
Jain, Anju.,Jyoti Mal.,Vibhu Mehndiratta, et al. Study of Oxidative Stress in Vitiligo. Ind J Clin Biochem (Jan-Mar 2011). 26(1):78-81. DOI 10.1007/s12291-010-0045-7.
James WD, Berger TG, Elston DM. 2006. Andrew’s Disease of The Skin. 10th ed. Saunders Elseiver: Philadelpia. 860-862.
Montemarano A et al, Melasma; Medscape, Mar 2011
Susanto, Agus Henry. 2013. Albinisme pada Manusia. Fakultas Biologi Unsoed.
Taylor, C. M., & Ralph, S. S. (2010). Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana Asuhan. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. 2009. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC
Williams, Hywel, et al. 2014. Evidence Based Dermatology 3rd Edition. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc
Wolff K, Johnson RA. 2009. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. Mcgraw Hill Medical : NewYork.335-341.
Taylor, C. M., & Ralph, S. S. (2010). Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana Asuhan.Jakarta: EGC.






BAB III
VITILIGO

  1. Definisi
Pada abad ke-16 Hieronemyus Mercurialis menduga bahwa vitiligo berasal dari bahasa Latin yaitu dari kata virum atau vitellium yang berarti cacat. Vitiligo adalah kelainan kulit yang idiopatik, berbatas tegas, dan didapat, ditandai dengan adanya milky white patch atau bintik putih seperti susu dengan berbagai bentuk dan ukuran (Anju, 2011). Hal ini disebabkan karena kerusakan melanosit dalam menghasilkan pigmen pada kulit dan mukosa.         Menurut Aisyah, vitiligo merupakan kelainan pigmentasi yang didapat pada kulit dan membrane, ditandai dengan adanya macula hipopigmentasi dengan batas yang tegas dan pathogenesis yang kompleks.

Insidensi vitiligo rata-rata hanya 1% di seluruh dunia. Penyakit ini dapat mengenai semua ras dan jenis kelamin. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa wanita memiliki faktor resiko lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki, namun perbedaan ini dianggap berasal dari banyaknya laporan dari pasien yang sebagian perempuan oleh karena permasalahan kosmetik yang digunakan.

  1. Klasifikasi
Koga membagi vitiligo dalam dua golongan, yaitu :
  1. Vitiligo dengan distribusi sesuai dermatom
Vitiligo, Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 1.

  1. Vitiligo dengan distribusi tidak sesuai dermatom
Askep pada Pasien dengan Vitiligo, Vitiligo

Gambar 2.

Sedangkan berdasarkan lokalisasi dan distribusinya, Nordlund membagi menjadi :
  1. Tipe lokalisata, yang terdiri atas :
  1. Bentuk fokal : terdapat satu atau lebih macula pada satu daerah dan tidak segmental.

Gambar 3.

  1. Bentuk segmental : terdapat satu atau lebih macula dalam satu atau lebih daerah dermatom dan selalu unilateral.
Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 4.

  1. Bentuk mucosal, yang terdapat pada selaput lendir (genital dan mulut)
Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 5.

  1. Tipe generalisata, terdiri dari :
  1. Bentuk akrofasial : lesi terdapat pada bagian distal ekstremitas dan muka.
Vitiligo

Gambar 6.

  1. Bentuk vulgaris : lesi tersebar tanpa pola khusus.
Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 7.

  1. Bentuk mixed : lesi campuran segmental dan vulgaris atau akrofasial.

  1. Bentuk universalis : lesi yang luas meliputi seluruh atau hampir seluruh tubuh.
Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambar 8.


Vitiligo, Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Gambaran lokasi predileksi vitiligo


  1. Etiologi
Etiologi dari vitiligo belum diketahui, namun terdapat beberapa teori yang menjelaskan terjadinya vitiligo diantaranya kerusakan melanosit yang dihubungkan dengan genetic, cytotoxic, dan autoimun. Beberapa faktor presipitasi yang berperan dalam vitiligo adalah trauma (fisik atau emosional) atau infeksi parasite. Sumber lain menyebutkan bahwa faktor pencetus terjadinya vitiligo adalah
  1. Faktor mekanis
Pada 10-70% penderita vitiligo timbul lesi setelah trauma fisik, misalnya setelah tindakan bedah atau pada tempat bekas trauma fisik dan kimiawi.

  1. Faktor sinar matahari atau penyinaran ultraviolet
Pada 7-15% penderita vitiligo, timbul lesi setelah terpajan matahari atau UV A dan ternyata 70% lesi pertama yang timbul ada pada bagian kulit yang terpajan.

  1. Faktor psikis dan emosional
Dikatakan bahwa kira-kira 20% penderita vitiligo berkembang setelah mendapat gangguan emosi, stress psikis yang berat. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa stress dapat memacu berkurangnya oksigen untuk membentuk radikal superoksida yang selanjutnya menjadi hidrogen peroksida dan membentuk Superoxide Dismutase (SOD).

  1. Faktor hormonal
Diduga vitiligo memburuk selama proses kehamilan atau pada penggunaan kontrasepsi oral. Namun pendapat tersebut masih diragukan.

  1. Manifestasi Klinis
Kulit vitiligo menunjukkan gejala dipegmintasi dengan bercak putih yang dibatasi oleh warna kulit normal atau oleh hiperpigmentasi. Pada vitiligo, ditemukan macula dengan gambaran seperti “kapur” atau putih pucat dengan tepi yang tajam.

Progress dari penyakit ini bisa merupakan suatu pengembangan bertahap dari macula lama atau pengembangan dari macula baru.

Tangan, pergelangan tangan, lutut, leher, dan daerah disekitar mulut merupakan daerah yang sering ditemukan vitiligo. Kadang juga ditemukan rambut yang memutih atau uban premature. Gambaran rambut putih pada vitiligo, dianalogikan dengan macula putih, disebut sebagai poliosis.

  1. Patofisiologi
Masih sedikit yang diketahui tentang patogenesis vitiligo, sehingga patofisiologi penyakit ini masih menjadi teka-teki. Sampai saat ini terdapat beberapa hipotesis tentang mekanisme penghancuran melanosit pada vitiligo, yang masing-masing mempunyai kekuatan dan kelemahan, yaitu :

  1. Hipotesis autoimun
Vitiligo merupakan suatu penyakit autoimun. Pada penderita dapat ditemukan autoantibodi terhadap antigen sistem melanogenik, yaitu autoantibodi anti melanosit yang bersifat toksik terhadap melanosit dan menghambat pembentukan melanin. Dari hasil-hasil penelitian terakhir, tampaknya hipotesis autoimun banyak dianut oleh banyak ahli. Hal ini disokong dengan kenyataan bahwa insidens vitiligo meningkat pada penderita penyakit autoimun, seperti : penyakit kelenjar tiroid, alopesia areata, anemia pernisiosa, anemia  hemolitik autoimun, skleroderma, dan artritis rheumatoid.

  1. Hipotesis neurogenik
Hipotesis ini mengatakan bahwa mediator neurokimiawi seperti asetilkolin, epinefrin dan norepinefrin yang dilepaskan oleh ujung-ujung saraf perifer merupakan bahan neurotoksik yang dapat merusak melanosit ataupun menghambat produksi melanin. Bila zat-zat tersebut diproduksi berlebihan, maka sel melanosit di dekatnya akan rusak. Secara klinis dapat terlihat pada vitiligo segmental satu atau dua dermatom, dan seringkali timbul pada daerah dengan gangguan saraf seperti pada daerah paraplegia, penderita polineuritis berat.

Selain itu, beberapa bahan yang lepas dari ujung syaraf perifer pada kulit seperti Neuropeptide-Y, juga merupakan bahan toksik terhadap melanosit dan dapat menghambat proses melanogenesis. Kemungkinan Neuropeptide-Y memegang peranan dalam pathogenesis vitiligo melalui mekanisme neuroimmunity atau neuronal terhadap melanosit.

  1. Hipotesis autositotoksik
Hipotesis ini berdasarkan biokimiawi melanin dan prekursornya. Dikemukakan bahwa terdapat produk antara dari biosintesis melanin yaitu monofenol atau polifenol. Sintesis produk antara yang berlebihan tersebut akan bersifat toksik terhadap melanosit.  Berdasarkan observasi, sewaktu terjadinya sintesis melanin, terbentuk bahan kimia yang bersifat cytotoxic terhadap sitoplasma dari sel sehingga menyebabkan timbulnya kerusakan struktur yang paling penting seperti mitokondria. Lerner (1959) mengemukakan bahwa melanosit normal mempunyai proteksi terhadap proses tersebut, sedangkan pada penderita vitiligo mekanisme proteksi ini labil, sehingga bila ada gangguan, produk antara tersebut akan merusak melanosit dan akibatnya terjadi vitiligo. Hal ini secara klinis dapat terlihat lesi banyak dijumpai pada daerah kulit yang mengandung pigmen lebih banyak (berwarna lebih gelap). Juga hal ini dapat terjadi pada pekerja-pekerja industri karet, plastik dan bahan perekat karena banyak berkontak dengan bahan fenol dan katekol. 

  1. Self-destruction hypothesis
Mekanisme pertahanan yang tidak sempurna pada sintesis melanin di dalam melanosit, menyebabkan menumpuknya bahan toksik ( campuran phenolic ) yang menghancurkan melanosit. Hipotesis ini berdasarkan pengaruh bahan toksik yang dihasilkan oleh campuran kimia (phenol) terhadap fungsi melanosit.

  1. Genetik hipotesis
Vitiligo diperkirakan dapat diturunkan secara kromosom autosomal. Cacat genetic ini menyebabkan dijumpainya melanosit yang abnormal dan mudah mengalami trauma, sehingga menghalangi pertumbuhan dan diferensiasi dari melanosit.

  1. Terpapar bahan kimiawi
Depigmentasi kulit dapat terjadi terhadap pajanan Mono Benzil Et er Hidrokinon dalam sarung tangan atau detergen yang mengandung fenol.

  1. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis ditegakkan terutama berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis, serta ditunjang oleh pemeriksaan histopatologik serta pemeriksaan dengan lampu Wood. Biasanya, diagnosis vitiligo dapat dibuat dengan mudah pada pemeriksaan klinis pasien, dengan ditemukannya gambaran bercak “kapur putih”, bilateral (biasanya simetris), makula berbatas tajam pada lokasi yang khas

Pada pemeriksaan dengan lampu wood, lesi vitiligo tampak putih berkilau dan hal ini berbeda dengan kelainan hipopigmentasi lainnya. Dalam kasus-kasus tertentu, pemeriksaan histopatologik diperlukan untuk melihat ada tidaknya melanosit dan granul melanin di epidermis.

Kelainan kulit pada vitiligo juga dapat kita temukan pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron. Pada pemeriksaan ini terlihat hilangnya melanosit, dan melanosom pada keratinosit, juga terdapat perubahan dalam keratinosit: spongiosis, eksositosis, basilarvacuopathy, dan apoptosis. Beberapa penulis menjumpai infiltrate limfositik di epidermis.

  1. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan pada vitiligo yaitu repigmentasi dan menstabilkan proses depigmentasi. Proses repigmentasi yang dimaksud yaitu membentuk cadangan baru melanosit yang diharapkan akan tumbuh dalam kulit dan menghasilkan pigmen melanin. Ada banyak pilihan ter,api yang dapat memberikan hasil memuaskan pada sebagian besar pasien. Walaupun begitu pengobatan vitiligo membutuhkan waktu karena sel yang baru terbentuk akanberproliferasi dan bermigrasi ke daerah yang mengalami depigmentasi.

Metode pengobatan vitiligo dapat dibagi atas:
  1. Pengobatan secara umum
  1. Memberikan keterangan mengenai penyakit, pengobatan yang diberikan dan menjelaskan perkembangan penyakit selanjutnya kepada penderita.
  2. Penggunaan tabir surya pada daerah yang terpapar sinar matahari.penggunaan tabir surya mempunyai beberapa alas an yaitu:
  • Kulit yang mengalami depigmentasi lebih rentan terhadap sinar matahari dan dapat mengakibatkan timbulnya kanker kulit.
  • Trauma yang diakibatkan sinar matahari selanjutnya dapat memperluas daerah depigmentasi(koebner phenomeno).
  • Pengaruh sinar matahari dapat mengakibatkan daerah kulit normal menjadi lebih gelap.

  1. Kamuflase kosmetik
Tujuan penggunaaan kosmetik yaitu menyamarkan bercak putih sehingga tidak terlalu kelihatan.

  1. Repigmentasi vitiligo, dapat dilakukan dengan berbagai cara dengan melihat usia penderita yaitu:
  1. Usia dibawah 12 tahun
  1. Steroid topical
Penggunaan steroid topical diharapkan dapat meningkatkan mekanisme pertahanan terhadap autodestruksi melanosit dan menekan proses imunologis.

  1. Tacrolimus topical
Tacrolimus merupakan suatu imunosupresor yang poten dan selektif. Mekanisme kerja berdasarkan inhibisi kalsineurin yang menyebabkan supresi dari sel T dan inhibisi pelepasan sitokin. Berdasarkan penelitian,penggunaan tacrolimus 0,1% memberikan hasil yang baik pada daerah wajah dan memiliki efek samping yang lebih minimal di bandingkan dengan steroid topical poten yaitu adanya rasa panas atau terbakar dan rasa gatal,namun biasanya hilang setelah beberapa hari pengobatan.

  1. PUVA topical
Diindikasikan pada anak yang berusia lebih dari 10 tahun dengan vitiligo tipe lokalisata atau pada lesi yang luasnya kurang dari 20% permukaan tubuh. Pemaparan menggunakan UV-A dan dapat juga menggunakan sinar matahari. Lamanya pemaparan pada awal pengobatan selama 5 menit pada pengobatan berikutnya dapat ditambahkan 5 menit dan maksimum selama 15-30 menit. Pengobatan diberikan satu atau dua kali seminggu, tetapi tidak dalam 2 hari berturut-turut. Setelah selesai pemaparan, daerah tersebut dicuci dengan sabun dan dioleskan tabir surya.

  1. Usia lebih dari 12 tahun
  1. Sistemik PUVA
Indikasi penggunaan sistemik psoralen dengan pemaparan UV-A yaitu pada vitiligo tipe generalisata.Obat yang digunakan yaitu Methoxsalen (8-MOP, Oxsolaren), bekerja dengan cara menghambat mitosisyaitu dengan berikatan secara kovalen pada dasar pyrimidin dari DNA yang difotoaktivasi dengan UV-Adengan dosis yang diberikan 0,2-0,4 mg/kg/BB/oral, diminum 2 jam sebelum pemaparan. Lamanya pemaparan pada awal pengobatan selama 5 menit,pada pengobatan berikutnya dapat di tambahkan 5 menit sehingga dicapai eritema ringan dan maksimum 30 menit. Terapi ini biasanya diberikan satu atau dua kali seminggu tetapi tidak dilakukan 2 hari berturut-turut.

  1. Terapi bedah
Pasien dengan area vitiligo yang luas dan aktivitasnya stabil,dapat dilakukan transplantasi secara bedah,yaitu: autologous skin graft dan suction blister.

  1. Depigmentasi
Terapi ini merupakan pilihan pada pasien yang gagal terapi PUVA atau pada vitiligo yang luas dimanamelibatkan lebih dari 50% area permukaan tubuh atau mendekati tipe vitiligo universal. Pengobatan inimenggunakan bahan pemutih seperti 20% monobenzyl ether dari hydroquinone (benzoquin 20%), yangdioleskan pada daerah normal (dijumpai adanya melanosit). Dilakukan sekali atau dua kali sehari.

  1. Tattoo (mikropigmentasi).
Tattoo merupakan pigmen yang ditanamkan dengan menggunakan peralatan khusus yang bersifat permanen.

  1. Komplikasi
  1. Kulit terbakar matahari disebabkan kurangnya melanin dalam kulit sehingga membuat kulit lebih rentan terhadap sinar matahari.
  2. Vitiligo dapat menyebabkan kekurangan pigmen pada mata dan penurunan pendengaran (hipoakusis)
  3. Penderita vitiligo biasanya mengalami penurunan harga diri dan rasa percaya diri terutama jika area yang terkena vitiligo adalah area yang sering terlihat
  4. Poliosis
  5. Rash
  6. Koebner phenomenon

  1. Prognosis
Prognosis dari vitiligo tergantung dari lokasi yang terkena dan respon klien terhadap terapi. Vitiligo dapat menyebar dengan cepat pada daerah depigmentasi kulit secara spontan dapat repigment tanpa diketahui penyebabnya.





ASKEP Teori

  1. Pengkajian
    1. Identitas
Pada pengkajian identitas biodata (nama, jenis kelamin, umur, suku agama, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan), tanggal MRS, No.register, diagnosa medis.

  1. Riwayat Kesehatan
    1. Keluhan Utama
Didapatkan makula berwarna putih susu tidak mengandung melanosit dan berbatas tegas. Makula berwarna putih dengan diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter, bulat atau lonjong, berabatas tegas, tanpa perubahan epidermis yang lain. Daerah yang sering terkena adalah bagian ekstensor tulang terutama diatas jari, perionifisial sekitar mata, mulut dan hidung, tibialis anterior dan pergelangan tangan bagian fleksor. Untuk daerah mukosa jarang terkena, kadang-kadang mengenia genital eksterna, puting susu, bibir, dan ginggiva.

  1. Riwayat Penyakit Sekarang
Ditemukan bercak berwarna putih. Tidak terasa nyeri dan gatal. Bercak berjumlah banyak, berbentuk tidak teratur, ukuran bermacam-macam.Berawal dari bercak putih tanpa didahului oleh luka, kemudian bercak dirasakan secara perlahan melebar dan biasanya bertambah di bagian yang lain.

  1. Riwayat Penyakit Dahulu
Biasnya klien pernah mengalami keluhan yang sama dan kemudian bercak bisa menghilang. Lesi timbul setelah trauma fisik seperti tindakan bedah atau luka bakar, maupun paparan bahan kimiawi.

  1. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya terdapat salah satu keluarga klien dengan penyakit yang sama.

  1. Riwayat Obstetri dan obat-obatan
Pada vitiligo diduga akan memburuk selama kehamilan atau pada penggunaan kontrasepsi oral.

  1. Riwayat psiko, sosio, kultural
Pada pasien vitiligo, riwayat pekerjaan dapat mempengaruhi timbulnya penyakit ini seperti pada pekerja yang menggunakan sarung tangan atau detergen yang mengandung venol sehingga terjadi depigmentasi kulit karena pajanan Mono Bemzil Eter Hidokinon

  1. Pemeriksaan Fisik
Pada pengkajian fisik per sistem :
B1          : Normal
B2          : Normal
B3          : Normal
B4          : Normal
B5          : Normal
B6          : Akan ditemukan bercak putih dengan batas yang tegas pada bagian ekstensor tulang terutama diatas jari, periorofisial sekitar mata, mulut dan hidung, tibialis anteriordan pergelangan tangan bagian fleksor. Lesi bilateral dapat simetris atau asimetris.

Pemeriksaan fisik kulit juga meliputi pemeriksaan inspeksi dan palpasi.
  1. Inspeksi
  1. Inspeksi hygiene kulit: Penilaian atas kebersihan yang merupakan petunjuk umum atas kesehatan seseorang.
  2. Inspeksi adanya kelainan-kelainan seperti Macula, Erytema, Papulla, Vesikula, Pustule, Ulkus, Crusta, Excoriasi, Fissura, Cicatrix, Ptechie, Hematoma, Naevus Pigmentosus, Hiperpigmentasi, Hemangioma, Spider naevi, Striae, dll.
  3. Inspeksi pada daerah Vitiligo/hipopigmentasi dengan warna putih dan berbatas jelas yang asimptomatis (tanpa keluhan), berukuran beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter dapat simetris dan bisa pula asimetris. Inspeksi juga adanya seperti bekas luka bakar yang tampak lebih putih. Inspeksi area tubuh yang sering terkena vitiligo diantaranya adalah jari, pergelangan tangan, sekitar mata, sekitar mulut, hidung, kulit tulang kering (tibia). Kadang dapat dijumpai vitiligo di organ genital.
  4. Inspeksi apakah ada cyanosis, icterus, jaundice.

  1. Palpasi
  1. Pada palpasi, pertama-tama dirasakan kehangatan kulit, (dingin-hangat-demam), kemudian kelembabannya, klien dehidrasi terasa kering dan klien hipertyroidisme berkeringat terlalu banyak.
  2. Palpasi Texture kulit: Dirasakan halus, lunak, lentur, pada kulit normal. Teraba kasar pada defisiensi vitamin A, hipotyroid, terlalu sering mandi. Pada vitiligo biasanya tampak ada batas yang jelas pada permukaan kulit.
  3. Palpasi bagaimana turgor kulitnya, adanya krepitasi atau tidak, adanya edema atau tidak.

  1. Pemeriksaan Penunjang
    1. Pemeriksaan Wood lamp: warna putih kebiruan yang nyata dengan tepi yang berbatas tegas, karena  tidak adanya atau berkurangnya melanin pada epidermis pada lesi vitiligo, pada pemeriksaan wood lamp didapatkan sinar tidak dapat diblok dan diteruskan ke lapisan kulit yang lebih dalam.
    2. Pemeriksaan hispatologis: terjadi kekurangan melanosit pada kulit yang terkena lesi, infiltrasi limfosit primer pada dermis superficial,perivaskuler, dan perifolikuler dapat dilihat pada tepi lesi vitiligo dan pada lesi awal.

  1. Diagnosa Keperawatan
    1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi pada lesi
    2. Gangguan body image berhubungan dengan macula pada lesi.

  1. Intervensi
Diagnosa
NOC
NIC
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi pada lesi

  • Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes.
  • Wound Healing : primer dan sekunder.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X24 jam kerusakan integritas kulit
klien teratasi dengan
kriteria hasil:
  • Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
  • Luka/lesi pada kulit berkurang.
  • Perfusi jaringan baik
  • Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
  • Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
  • Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan lesi.
  • Melindungi kulit klien dari sinar matahari seperti dengan menyarankan untuk memakai pakaian panjang karena paparan sinar matahari akan memperburuk vitiligo.Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
  • Monitor kulit akan adanya kemerahan pada kulit
  • Anjurkan klien untuk memakai lotion atau sunscreen untuk melindungi dari UVA/UVB dengan pemakaian 15 menit sebelum keluar ruangan.
  • Monitor status nutrisi klien
  • Memandikan klien dengan sabun dan air hangat
Gangguan body image berhubungan dengan macula pada lesi.

  • Body image
  • Self esteem
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam gangguan body image klien teratasi dengan kriteria hasil:
  • Body image positif
  • Mampu mengidentifikasikekuatan personal
  • Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
  • Mempertahankan interaksi sosial
Body image enhancement:
  • Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya.
  • Monitor frekuensi mengkritik dirinya.
  • Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit.
  • Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
  • Identifikasi arti pengurangan melaluipemakaian alat bantu.
  • Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil.
  • Sarankan kepada keluarga untuk memberi dukungan kepada klien.

  1. Evaluasi
    1. Kerusakan integritas kulit teratasi
    2. Pasien dapat meningkatkan kepercayaan dirinya

  1. ASKEP Kasus ViTILIGO
Tn.X (19) seorang mahasiswa dari Papua yang kuliah di Surabaya datang ke Rumah Sakit Universitas Airlangga dengan keluhan bercak putih berbatas tegas pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher sejak 3 minggu yang lalu. Bercak putih akan semakin meluas jika terkena sinar matahari. Klien menyatakan bahwa dia sangat malu bertemu teman-temannya karena memiliki bercak warna pada kulit dan selalu mencoba menutupinya. Saat pengkajian ditemukan data bahwa ayah klien pernah mengalami gejala serupa dan mengalami perubahan warna rambut (beruban) sejak usia 15 tahun. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 87x/menit, napas 20x/menit, dan suhu 36,7 C. Saat dilakukan pemeriksaan dengan lampu Wood, lesi tampak putih berkilau. Klien didiagnosis vitiligo.

PENGKAJIAN
  1. Identitas Klien
  1. Nama                      : Tn.X
  2. Usia                                    : 19 tahun
  3. Jenis kelamin          : Laki-laki
  4. Alamat                    : Surabaya
  5. Pendidikan             : SMA
  6. Pekerjaan                : Mahasiswa
  7. Suku/Bangsa           : Papua/Indonesia
  8. Diagnosa medis      : Vitiligo

  1. Keluhan Utama
Bercak putih berbatas tegas pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher

  1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluhkan timbulnya bercak putih berbatas tegas pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher sejak 3 minggu yang lalu dan membawanya periksa ke RSUA.

  1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ditemukan riwayat kesehatan dahulu

  1. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah klien pernah mengalami gejala serupa dan mengalami perubahan warna rambut (beruban) sejak usia 15 tahun

  1. Riwayat Penggunaan Obat
Tidak ada riwayat penggunaan obat obat

  1. Pemeriksaan Fisik
B1(blood)                    : tidak ditemukan adanya masalah.
B2(breathing)              : tidak ditemukan adanya masalah.
B3(brain)                     : tidak ditemukan adanya masalah.
B4(bowel)                   : bercak vitiligo terdapat pada mukosa mulut.
B5(bladder)                 : tidak ditemukan adanya masalah.
B6(bone)                       : bercak putih vitiligo bisa dijumpai pada kulit tubuh manapun dengan besar makula yang berbeda-beda

ANALISA DATA
Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
DS
Klien mengatakan terdapat bercak putih pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher
DO
Ditemukan bercak putih berbatas tegas pada pergelangan  tangan, mulut, dan leher
Penurunan jumlah dan fungsi melanosit






Terbentuknya bercak putih pada bagian tubuh






Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas kulit
DS
Klien menyatakan bahwa dia sangat malu bertemu teman-temannya karena memiliki bercak warna pada kulit dan selalu mencoba menutupinya
DO:
Klien tampak tidak percaya diri
Adanya bercak putih






Perbedaan warna kulit berbatas tegas dan berwarna terang






Koping inefektif





Harga diri rendah
Harga diri rendah

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
  1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pada pigmentasi
  2. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan citra tubuh

INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
1.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pada pigmentasi
Risk Control: Sun Exposure

Kriteria Hasil:
  1. Mendapatkan informasi tentang control terhadap cahaya matahari
  2. Mengidentifikasi dan menyebutkan factor risiko terpapar cahaya matahari
  3. Mampu memonitoring lamanya terpapar cahaya matahari
  4. Memilih sunscreen sesuai kebutuhan atau bahkan dengan daya proteksi lebih besar
  5. Menggunakan pakaian yang mampu melindungi dari paparan sinar matahari dan topi jika diperlukan

Impaired Skin Integrity
  1. Medication administration: skin
  2. Skin surveillance

Skin Surveilance
  1. Monitoring warna dan suhu kulit
  2. Dokumentasikan perubahan pada kulit
  3. Instruksikan keluarga tentang gejala kerusakan kulit yang tepat
2.
Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan citra tubuh
Self-esteem

Kriteria Hasil:
  1. Mengatakan penerimaan tehadap keadaan diri sendiri
  2. Mempertahankan kesuksesan interaksi di lingkungan sekolah/kampus
  3. Mempertahankan kesuksesan interaksi sosial
  4. Menyatakan level kenyamanan dengan keadaan diiri sendiri
  5. Merasa dihargai

Self-esteem: situational low
  1. Meningkatkan citra tubuh
  2. Meningkatkan harga diri
  3. Meningkatkan sosialisasi
  4. Memberikan dukungan emosi
  5. Meningkatkan support system

Self-esteem enhancement
  1. Memonitoring pernyataan harga diri klien
  2. Membuat pernyataan positif tentang klien
  3. Mempertahankan kontak mata saat berkomunikasi dengan orang lain
  4. Penerimaan terhadap perubahan pada dirinya sendiri



EVALUASI
  1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pada pigmentasi


No.
Indikator Target
(Kriteria Hasil)
Tingkat Kontrol Nyeri
Tidak bisa menjelaskan
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
1
2
3
4
5
1.
Klien mendapatkan informasi tentang control terhadap cahaya matahari
1
2
3
4
Oval: 5
2.
Klien mengidentifikasi dan menyebutkan factor risiko terpapar cahaya matahari
1
2
3
4
Oval: 5
3.
Klien mampu memonitoring lamanya terpapar cahaya matahari
1
2
3
4
Oval: 5
4.
Memilih sunscreen sesuai kebutuhan atau bahkan dengan daya proteksi lebih besar
1
2
3
4
Oval: 5
5.
Klien menggunakan pakaian yang mampu melindungi dari paparan sinar matahari dan topi jika diperlukan
1
2
3
4
Oval: 5

  1. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan citra tubuh
No.
Indikator Target
(Kriteria Hasil)
Tingkat Kontrol Nyeri
Tidak bisa menjelaskan
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
1
2
3
4
5
1.
Klien mengatakan penerimaan tehadap keadaan diri sendiri
1
2
3
Oval: 4
5
2.
Klien mempertahankan kesuksesan interaksi di lingkungan sekolah/kampus
1
2
3
4
Oval: 5
3.
Klien mempertahankan kesuksesan interaksi sosial
1
2
3
4
Oval: 5
4.
Klien menyatakan level kenyamanan dengan keadaan diiri sendiri
1
2
3
Oval: 4
5
5.
Klien merasa dihargai
1
2
3
4
Oval: 5



DAFTAR PUSTAKA

Aisyah, Siti. 2013. Vitiligo. Diakses dari www.scribd.com/doc/140402668/VITILIGO-doc#scribd pada 29/04/2015.
American Academy of Dermatology. Vitiligo: tips for managing. http://www.aad.org/dermatology-a-to-z/diseases-and-treatments/u---w/vitiligo/tips. Diakses pada tanggal 26 April 2015 pukul 20.30
Anonim. 2012. http://www.nhs.uk/Conditions/Vitiligo/Pages/Introduction.aspx Diakses pada tanggal 26 April 2015 pukul 20.35
Eagle, Sharon. 2012. Disease in a Flash! An Interactive, Flash-Card Approach. Philadelphia: F. A Davis Company
Babu, Hanish. 2009.  Normal Course and Prognosis of Vitiligo. http://www.persify.com/id/perspectives/medical-conditions-diseases/albinisme-_-9510001031307. Diakses pada tanggal 26 Maret 2014 pukul 20.35.
Doengoes, E.M., Moorhouse, M, F., & Geissler, A. C. (2002). Nursing care plans: gidelines for planning and documenting patient care (3rd ed). Jakarta: EGC.
http://www.home-remedies-for-you.com/albinism/prognosis.html
Jain, Anju.,Jyoti Mal.,Vibhu Mehndiratta, et al. Study of Oxidative Stress in Vitiligo. Ind J Clin Biochem (Jan-Mar 2011). 26(1):78-81. DOI 10.1007/s12291-010-0045-7.
James WD, Berger TG, Elston DM. 2006. Andrew’s Disease of The Skin. 10th ed. Saunders Elseiver: Philadelpia. 860-862.
Montemarano A et al, Melasma; Medscape, Mar 2011
Susanto, Agus Henry. 2013. Albinisme pada Manusia. Fakultas Biologi Unsoed.
Taylor, C. M., & Ralph, S. S. (2010). Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana Asuhan. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. 2009. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC
Williams, Hywel, et al. 2014. Evidence Based Dermatology 3rd Edition. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc
Wolff K, Johnson RA. 2009. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. Mcgraw Hill Medical : NewYork.335-341.
Taylor, C. M., & Ralph, S. S. (2010). Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana Asuhan.Jakarta: EGC.








Demikianlah Artikel Askep pada Pasien dengan Vitiligo

Sekianlah artikel Askep pada Pasien dengan Vitiligo kali ini, mudah-mudahan bisa memberi manfaat untuk anda semua. baiklah, sampai jumpa di postingan artikel lainnya.

Anda sekarang membaca artikel Askep pada Pasien dengan Vitiligo dengan alamat link https://askep-nursing.blogspot.com/2018/04/askep-pada-pasien-dengan-vitiligo.html
Label:UKOM, soal, perawat, STR, lulusUKOM , , ,

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)